[별지 제3호서식] <개정 2009.8.19>						(앞쪽)
도시계획시설부지매수청구서				처리기간			접수(※)			년 월 일
				6개월						접수번호			제 호
토지소유자		①성명(법인인경우는 그 명칭 및 대표자 성명)					② 주민등록번호 (법인등록번호)			-
		③주소		우 (전화 : )
토지에 관한 사항		④위치					⑤면적(㎡)					⑥지번
도시계획시설에 관한 사항		구분	⑦시설명						⑧편입면적(㎡)		⑨ 결정시기			⑩실시계획인가일
		현황
		확인내용 (※)
토지에 있는 건축물 등에 관한 사항		⑪종류 (용도)	⑫구조						⑬연면적(㎡)		⑭층수			⑮ 사용연수
매수청구에 관계되는 권리		⑯권리종류	지상권·전세권 또는 임차권의 경우
			⑰ 설정기간		⑱ 잔존기간				⑲담보 (한도)		⑳지대 (연액:원)			특기사항
비고		매수청구대상은 지목이 대(垈)인 토지와 당해 토지에 있는 건축물 및 정착물에 한하며, 이주대책비, 영업손실에 대한 보상 및 잔여지 보상 등은 청구대상이 아닙니다.
국토의계획및이용에관한법률 제47조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 토지의 매수를 청구합니다. 년 월 일 매수청구인 (서명 또는 인) (토지소유자와의 관계 : ) 특별시장·광역시장·시장·군수 귀하
수수료	없음
구비서류	담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 청구인이 직접 제출하여야 하는 서류)							대상토지 및 건물에 대한 등기부등본 1부
	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)
210mm×297mm (보존용지(2종) 70g/㎡)

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기재요령 1. 접수(※)란에는 청구인이 기재하지 아니합니다. 2. ⑧⑨⑩란은 청구인이 반드시 기재하지 아니하여도 되는 사항입니다. 3. ⑦시설명란에는 국토의계획및이용에관한법률 제30조의 규정에 의하여 도시관리계획으로 결정된 시설을 기재하되, 동법시행령 제2조제1항의 규정에 의한 구분에 따라 시설명을 기재합니다. 예) 도로·공원·학교 등 4. ⑪～⑮란에는 건축법상 건축물대장에 기록된 사항을 번호에 따라 기재합니다. 5. ⑯～란에는 민법상의 권리관계를 번호에 따라 구체적으로 기재합니다.
이 청구서는 다음과 같이 처리됩니다.
청구인				처리기관(담당부서)
				특별시·광역시·시·군 (도시계획시설부지매수 담당부서)
	청구서작성				▶	접수
						▼
						검토·조사
						▼
	통지	◀				매수여부결정
						▼
						대장정리